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生年月日 (必須) (例)1980年9月20日生まれ ⇒ 1980/9/20
入会年度 (必須)

年度(年・西暦)

※会計年度は4月〜翌年3月です。
※原則として演題申込時に会員である必要があります。演題申込に関わらない場合はこの限りではありません。

 

【所属機関】
所属機関名称 (必須)

(記入例)JACHN大学大学院保健学研究科看護学専攻地域看護学領域
(記入例)JACHN市役所保健衛生部保健課健康づくり係
郵便番号 (必須) (例:000-0000)
都道府県 (必須)
所在地2 (必須) (例:新宿区西新宿9−9−99)
所在地3 (必須) (例:△△マンション303号)
TEL (必須) (例:999-9999-9999)
FAX (例:999-9999-9999)
メールアドレス (必須) 当学会よりご連絡を差し上げてよいアドレスをご記入ください。

 

【自宅住所】
郵便番号 (例:000-0000)
都道府県
住所2 (例:新宿区西新宿9−9−99)
住所3 (例:△△マンション303号)
TEL (例:999-9999-9999)
FAX (例:999-9999-9999)

 

【各種登録情報】
【学歴】
大学名
学部・研究科
専攻又は専門領域
課程
卒業年
学歴 1 (必須)
学歴 2
学歴 3
記入例 JACHN専門学校     看護科         なし             なし           1978年3月
JACHN大学大学院   保健学研究科     公衆衛生看護領域   博士後期課程     在学中
【就業の主な資格】 (必須) 保健師 看護師 助産師 養護教諭 医師 歯科医師 PT OT
社会福祉士 介護福祉士 その他
【専門研究領域】 (必須)
※ 複数回答可
地域看護学の教育 地域保健活動 訪問看護 看護行政管理
産業看護 学校看護 その他
【地域看護に関連する
実践活動や研究の課題】 (必須)
以下の欄には実践活動で関心のあること、取り組んでいること、現在進めている研究課題
これまでの業績のなかから、ひとつ以上を記入してください。

【会員種別】 (必須) 正会員 賛助会員
【連絡先】 (必須) 所属機関 自宅
【演題申込中】 (必須) 該当 非該当

 

【推薦者】
入会には正会員1名の推薦が必要です。推薦者本人のご了解のうえ、氏名・所属・会員番号を記してください。
お近くに会員がいない場合には、その旨を通信欄にご記入下さい。推薦者の氏名・所属・会員番号には「問い合わせ中」とお書き下さい。
会員氏名 (必須)
所属 (必須)
会員番号(必須)
【通信欄】

     

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