日本地域看護学会入会申込

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入会のお申し込みをいただいた後は、理事会で承認された方に、会員管理事務局より、メールで、会員承認通知と会費（入会費・年会費）の案内を送付します。（他の方法での通信を希望される方は、通信欄にその方法を明記してください。）
この時点ではまだ会員登録はされていません。通知後、１ヶ月以内に会費の納入が確認されない場合は、入会申込みおよび会員承認が取り消されますのでご注意ください。

■以下の全ての必須項目を入力し送信ボタンを押してください
氏名　（必須）
フリガナ　（必須）
性別　（必須）	男女
生年月日　（必須）	年（西暦）　月
入会年度　（必須）	年度（年・西暦) ※原則として演題申込時に会員である必要があります。演題申込に関わらない場合はこの限りではありません。
【所属機関】
所属機関名称　（必須）	（記入例）JACHN大学大学院保健学研究科看護学専攻地域看護学領域（記入例）JACHN市役所保健衛生部保健課健康づくり係
郵便番号　（必須）	(例：000-0000)
都道府県　（必須）
所在地2　（必須）	(例：新宿区西新宿９－９－９９)
所在地3　（必須）	（例：△△マンション303号）
TEL　（必須）	(例：999-9999-9999)
FAX	(例：999-9999-9999)
メールアドレス　（必須）	当学会との通信に使用できるアドレスをお書き下さい
【現住所】
郵便番号	(例：000-0000)
都道府県
住所2	(例：新宿区西新宿９－９－９９)
住所3	（例：△△マンション303号）
TEL	(例：999-9999-9999)
FAX	(例：999-9999-9999)
【学歴】	大学名	学部・研究科	専攻又は専門領域	課程	卒業年
学歴　１　（必須）
学歴　2
学歴　3
記入例	JACHN専門学校　　　看護科　　　　　　　　なし　　　　　　　　　　　なし　　　　　　　　　　　1978年3月 JACHN大学大学院　　保健学研究科　　　公衆衛生看護領域　　博士後期課程　　　　在学中
【就業の主な資格】　（必須）	保健師看護師助産師養護教諭医師歯科医師 PT OT 社会福祉士介護福祉士その他
【専門研究領域】　（必須） ※ 複数回答可	地域看護学の教育地域保健活動訪問看護看護行政管理産業看護学校看護その他
【地域看護に関連する実践活動や研究の課題】　（必須）	以下の欄には実践活動で関心のあること、取り組んでいること、現在進めている研究課題これまでの業績の中から、ひとつ以上を記入して下さい。
【会員種別】　（必須）	正会員賛助会員
【連絡先】　（必須）	所属機関現住所
【演題申込中】　（必須）	該当非該当
【推薦者】	入会するには正会員1名の推薦が必要です。推薦者本人の了解を取って氏名・所属・会員番号を記してください。推薦者にお心当たりのない方は、お近くの理事・評議員にお問い合わせください。お近くに会員がおられない場合には、その旨を通信欄にご記入下さい。推薦者の氏名・所属・会員番号には「問い合わせ中」とお書き下さい。
会員氏名　（必須）
所属　（必須）
会員番号（必須）
【通信欄】